Цаков, Переновска
Цел: Да се характеризира връзката между алергичния ринит, тежестта и продължителността на носното заболяване, обонятелната функция и анамнестичните данни, включващи флуктуации или нарушения на обонятелното възприятие.
Материал и метод: Оценка на обонятелната функция и носната симптоматика на 85 пациента с алергичен ринит с олфактометъра на Димов-Райков. 35 деца на възраст от 4 до 16 годишна възраст с бронхиална астма и алергичен ринит и 50 души на възраст от 18 до 75 години, от които 27 с целогодишен алергичен ринит, 8 с целогодишен алергичен ринит и носна полипоза и 15 пациента с целогодишен алергичен ринит и хроничен риносинуит.
Място на проучването: УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”, Клиника по УНГ болести и Алергологичен кабинет в УМБАЛ „Александровска”
Резултати: Пациентите с алергичен ринит бяха диагностицирани като нормосмици, а тези с хроничния ринусинуит като хипо- и аносмични, като тежестта на обонятелните разстройства се засилва успоредно с влошаване на носно-синусното заболяване. Намалението на обонянието при пациентите над 55 години се обяснява и с възрастови промени. Обонятелните разстройства при пациентите с изолиран целогодишен алергичен ринит се свързват с инфекции на горните дихателни пътища.
Заключение: Изглежда че съществува континиум на продължителността и тежестта на обонятелното разстройство при алергичните пациенти, което е паралелно със задълбочаването на тежестта на синуназалното заболяване. В резултат на повишената заболеваемост от развитие на инфекции на горните дихателни пътища, асоциирана с алергичния ринит, тези пациенти са под риск от увреждане на обонятелния епител.
Алергичният ринит се асоциира с обонятелна загуба, която е по-малка от загубата, свързана с хроничен риносинуит и носна полипоза. Настоящето изследване сравнява млади пациенти (деца) с алергичен ринит и бронхиална астма, чийто основни оплаквания са от страна на носа и дишането и възрастни пациенти с целогодишен алергичен ринит, чийто основни оплаквания са от обонятелна дисфункция и чиято алергия и назална симптоматика са от по-дълго време.
- Това сравнение се прави с цел характеризиране на връзката между тежестта и продължителността на алергичните заболявания, синуназалната симптоматика и възможните увреждания на обонятелната система.
- Да се определи ролята на рутинното обонятелно изследване.
МАТЕРИАЛ
В нашето изследване включихме 85 алергични пациенти (36 жени и 49 мъже), на възраст от 4 до 75 години. Пациентите бяха разделени на две главни групи – 35 деца и 50 възрастни, на които двукратно снехме анамнеза и оториноларингологичен статус с изследване на обонянието – по време на и извън алергичния сезон.
ГРУПА НА ДЕЦАТА
Групата на децата включва 35 пациенти (от 4 до 16 години) с доказан алергичен ринит и/или бронхиална астма, но без наличие на хронично заболяване на носа и околоносните кухини или носна полипоза. Изследването на тези пациенти протече през пролетта и лятото (през и извън алергичния сезон). От тях момичетата са 19 (54,3%), а момчетата – 16 (45,7%). Средната възраст на момичетата е 10,95 (SD = 3,84), а на момчетата – 9,75 (SD = 2,96).
ГРУПА НА ВЪЗРАСТНИТЕ
Както вече казахме, освен групата на децата, изследването включи и 50 пациенти от Клиниката по УНГ болести при УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ” – всичките с позитивни кожни прик тестове и диагноза целогодишен алергичен ринит. Бяха подбрани пациенти с/или без субективни оплаквания от страна на обонянието, но с изолиран целогодишен алергичен ринит, целогодишен алергичен ринит и носна полипоза и пациенти с целогодишен алергичен ринит и развит хроничен риносинуит. От подбраните пациенти 33 (66%) са мъже и 17 – жени (34%). Средната възраст на мъжете е 38,03 години (SD = 15,69), а на жените 46,47 (SD = 15,22). Минималната възраст при мъжете е 18 години, а максималната – 74 г. При жените съответните стойности са 20г. и 75г. Това всъщност означава, че за цялата група минималната възраст е 18 г. , а максималната 75 г., а средната възраст е 40,9 (± 15,9).
МЕТОД
1. АНАМНЕЗА
Разпитът на пациентите включваше субективната оценка на обонятелната им функция, засягаща продължителността на обонятелния проблем, усеща ли добре миризмите, еднакво ли ги усеща в двете страни, познава ли ги, търсим данни за предшестващо изкривено възприятие на миризмите (паросмия), колебания в силата на обонянието и наличието на фантомни миризми – фантосмия (възприятие на миризми без да е на лице действителен стимул). Пациентите бяха разпитвани за наличието на съпътстващи заболявания, свързани с увреждането на обонянието, като: носна полипоза, предшестваща хирургия на околоносните кухини, травма на главата, експозиция на токсични агенти, загуба на обонянието свързана с инфекции на горните дихателни пътища. Пациентите се разпитваха насочено и за алергичния им ринит – време на поява на симптомите, експозиция към алергени (напр. кучета, котки, акари и фунги) и иританти (напр. тютюнев дим и летливи органични съединения). При възрастните пациенти се търсеха анамнестични данни за бронхиална астма (при децата тези с бронхиална астма вече бяха диагностицирани и идваха с поставена диагноза). Тези за които се подозираше налично хронично възпаление на носа и околоносните кухини бяха изследвани рентгенографски или чрез компютърна томография. В групата на пациентите с хронично възпаление на синусите влизаха тези с поне две от следните оплаквания:
- ринорея,
- назофарингеално натичане на секрет или кашлица повече от 3 месеца;
- СТ данни за задебелена лигавица и замъгляване на поне един синус.
- оплаквания от епизодична или продължителна носна конгестия, ринорея, стичане назад на секрети и кихане,
- и поне един позитивен кожен прик тест, свързан с тяхната алергична анамнеза.
В анализа на анамнестичните данни е важно да се определи времето на появяването на нарушенията на обонянието и динамиката на тяхното развитие. Трябва да се има пред вид, че повечето хора малко обръщат внимание на обонянието и даже при щателни въпроси не винаги могат да кажат кога е настъпило разстройството на обонянието. Обикновено обонятелните разстройства при процеси в носа настъпват бавно и незабелязано, докъто при някои вирусни заболявания (грип) те настъпват внезапно. Не бива да се забравя, че съществува и вродена липса на обоняние.
2. ОБЕКТИВЕН РИНОЛОГИЧЕН СТАТУС
Всички изследвани пациенти бяха подложени на обективен оториноларингологичен преглед, като тези за които се подозираше налично хронично възпаление на носа и околоносните кухини бяха изследвани рентгенографски или чрез компютърна томография.
При обективното изследване на носните половини с предна и задна риноскопия, особено внимание обърнахме на носната лигавица, големината на носни конхи, изкривяването на носната преграда. В най-добрия случай обективната находка на носните ходове спомага за грубо ориентиране в диагностицирането на назалната обструкция. Дори обективни изследвания като акустичната ринометрия, проведена от други автори (Деспотов, Вичева) не открива връзка между обструкцията и обонятелната дисфункция8, 9. Освен по субективните данни на пациента, изследваме поотделно степента на проходимост на двете носни половини също така и с тънка нишка памук. Всичко това все пак ни ориентира за проходимостта на носните половини и то по-специално на олфакторната зона. Това има значение за достигането и контакта на ароматичните вещества с обонятелния епител. След това преминаваме към изследване на обонянието.
3. Алергологични тестове
Всички пациенти, подбрани в нашето проучване бяха с поне един позитивен кожен прик тест. Пациентите от Клиника по детски болести при УМБАЛ „Александровска” (групата на децата) са изследвани алергологично с кожни прик тестове сътветно в алергологичен кабинет на Военно медицински институт и алергологичен кабинет на Клиника по детски болести при УМБАЛ „Александровска”. Възрастните пациенти от УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ”, бяха изследвани алергологично в Алергологичен кабинет на болницата. Изполваните алергени са: Dermatophagoides farinae (10 000 алергологични единици [AU]/ml), Dermatophagoides pteronyssinus (10 000 AU/ml), Alternaria (1:20wt/vol), Aspergillus (1:20wt/vol), Cladosporium (1:20wt/vol), Penicillum mix (1:20wt/vol), котешки кожен смив (50 000 AU/ml), кучешки епител (1:20wt/vol).
4. СУБЕКТИВНА ОЛФАКТОМЕТРИЯ С ОЛФАКТОМЕТЪРА НА ДИМОВ-РАЙКОВ
Основният принцип, на който е построен олфактометъра на Димов-Райков, е импулсивният метод на Елсберг и Леви. Той се състои от принудително подаване на точно определен обем ароматичен газ в носа на изследваното лице. По такъв начин се определя относителния праг на обонятелната чувствителност. Основната идея, залегнала в конструирането на този олфактометър, е едновременното изследване на двете основни функции на обонятелния анализатор – количествена и качествена оценка на едно и също ароматично вещество. Това значи, че след установяване на относителния праг на възприемане на ароматичното вещество да се определи и способността за идентифицирането им, т.е. обонятелната спектрограма. По този начин се съди както за състоянието на периферната рецепторна част на обонятелния анализатор, която взема най-голямо участие при определянето на относителния праг, така и за централните обонятелни субстрати, където се осъществява диференцировката на ароматичните вещества. В олфактометъра на Димов-Райков са включени такива ароматични вещества, които избирателно да се възприемат от трите нерва, участващи в акта на обонянието – fila olfactoria, n. trigeminus и n. glossopharyngeus. Ароматичните вещества, включени в олфактометъра на Димов-Райков отговарят на следните изисквания: (1). стабилност, тъй като обикновено одориферите представляват неустойчиви вещества; (2) липса на голяма абсорбируемост от околните предмети; (3) точно определено качество (миризма) и интензитет; (4) да не бъдат вредни за човека; (6) ароматичните вещества са подбрани по такъв начин, че да не се получат явления на маскировка и адаптация; (7) използваните одоранти притежават аромати, които са познати на всички хора от всички възрасти. Подбрани са както приятни, така и неприятни миризми, което има значение при определянето на качествените (централни) разстройства на обонянието. Това са терпениол (с миризма на терпентин), гераниол (с миризма на роза), цитрал (лимон), ментол (с миризма на мента) и оцетна киселина (с миризма на оцет).
РЕЗУЛТАТИ
1. РЕЗУЛТАТИ ОТ АНАМНЕЗАТА И ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧНИЯ СТАТУС ПРИ ДЕЦАТА
Децата бяха подлагани на рутинен оториноларингологичен преглед, включващ кратка анамнеза, предна, а при нужда и задна риноскопия, отоскопия и мезофарингоскопия. Те нямаха тежки промени по носната лигавица, с изключение на изменения характерни за алергичния ринит (лилавеещи, зърнести и едематозни долни носни конхи, наблюдавани при 12 (34,28%) от всички деца.
По време на сезона 16 деца (45,7%) бяха с двустранна обструкция на носните ходове, докато извън сезона почти всички деца бяха с проходим нос. Резултатите са представени на табл. 1 и графика 1.
Таблица 1. Проходимост на носа по време на сезона и след сезона
| ПО ВРЕМЕ НА СЕЗОНА | ИЗВЪН СЕЗОНА | |||||||
| ЛЯВО | ДЯСНО | ЛЯВО | ДЯСНО | |||||
| брой | % | брой | % | брой | % | брой | % | |
| проходим | 19 | 54,3 | 18 | 51,4% | 34 | 97,1% | 29 | 82.9 |
| обструкция | 16 | 45,7 | 17 | 48,6% | 1 | 2.9% | 6 | 17.1 |
| общо | 35 | 100,0 | 35 | 100,0% | 35 | 100,0% | 35 | 100,0 |
Резултатите от таблица 10 са представени на графика 3.
Графика 1. Проходимост на носа по време на сезона и след сезона
От изследваните деца, всъщност само 16 (45,71%) се оплакваха от намалено обоняние. Диагнозите на тези болни бяха, както следва:
- бронхиална астма (група А) – 7,
- сезонен алергичен ринит (група R) – (n = 3),
- бронхиална астма и сезонен алергичен ринит (група J) – (n = 6)
Данните от обонятелното изследване показаха, обаче че всъщност 21 души (60%) имаха изявена обонятелна дисфункция. От тях 11 (32,5%) нямаха оплаквания от обонятелна дисфункция при снемането на анамнестичните данни. И обратното, 7 от оплакалите се от намалено обоняние (21%) постигнаха отлични резултати при обонятелното изследване.
Това разминаване между собствената оценка на обонянието и реалните резултати от теста, ясно се демонстрира на диаграмата по Venn на фигура 1, която показва, че само при 11 пациенти, всъщност имат покритие между субективната оценка с резултатите от тестуването.
Фигура 1 Покритие между субективната оценка с резултатите от тестуването
Фигура 1. Диаграма по Вен, илюстрираща връзката между разпределенията на докладваното обонятелно нарушение и добрите резултати от теста (по брой пациенти).
Както ще видим по-надолу подобно разминаване се наблюдава и в групата на възрастните пациенти. По подобие на аудиометричното изследване и олфактометрията представлява нужно изследване за установяване на истинското състояние на изследвания анализатор (поне доколкото субективната методика позволява).
2. РЕЗУЛТАТИ ОТ АНАМНЕЗАТА И ОТОРИНОЛАРИНГОЛО-ГИЧНИЯ СТАТУС ПРИ ВЪЗРАСТНИТЕ
Възрастните пациенти също бяха подлагани на рутинен оториноларингологичен преглед, включващ кратка анамнеза, предна, а при нужда и задна риноскопия, отоскопия и мезофарингоскопия. Пациентите от група 0 (тези с целогодишен алергичен ринит) нямаха тежки промени по носната лигавица. Те даваха най-много оплаквания от изкривено обонятелно възприятие (паросмия) (20 души – 74% от групата). При тях имаше и най-много анамнестични данни за прекарани вирусни инфекции – 15 души – 56% от група 0). При пациентите с носна полипоза (група P), освен полипите се установиха и тежки хронични промени по носната лигавица, резултат вероятно от множеството полипектомии, които са понесли в миналото. Тяхното основно оплакване беше от носна обструкция и липса на обоняние (7 души – 85,5% от група Р). При пациентите с целогодишен алергичен ринит и хроничен риносинуит, но без носна полипоза (група S), отново се наблюдаваше хронично възпалено носна лигавица, като при екзацербация на възпалителния процес се наблюдаваха зеленикави гнойни пътеки в средните носни ходове. 11 души (73%) се оплакваха от какосмия (усещане за неприятна миризма), като в почти всички случаи тя беше обективна.
По време на сезона 41 пациенти (82 %) бяха с двустранна обструкция на носните ходове, докато извън сезона с двустранна обструкция бяха 33 (66%) (вж. табл.222).
Резултатите са представени на табл. 2 и графика 3.
Таблица 11. Проходимост на носа по време на сезона и след сезона
| ПО ВРЕМЕ НА СЕЗОНА | ИЗВЪН СЕЗОНА | |||||||
| ЛЯВО | ДЯСНО | ЛЯВО | ДЯСНО | |||||
| брой | % | брой | % | брой | % | брой | % | |
| проходим | 9 | 18 | 8 | 16 | 17 | 34% | 29 | 82.9 |
| обструкция | 41 | 82 | 41 | 82 | 33 | 66 | 33 | 66 |
| общо | 50 | 100% | 50 | 100% | 50 | 100% | 50 | 100% |
На графика 4 са визуализирани резултатите от таблица 11
Графика 4. Проходимост на носа по време на сезона и след сезона
Данните от обонятелното изследване показаха, обаче че всъщност 39 души (78 %) имаха изявена обонятелна дисфункция. От тях 12 (24%) нямаха оплаквания от обонятелна дисфункция при снемането на анамнестичните данни. И обратното, 4 от оплакалите се от намалено обоняние (8 %) постигнаха отлични резултати при обонятелното изследване (тези пациенти бяха предимно от група 0).
Това разминаване между собствената оценка на обонянието и реалните резултати от теста, ясно се демонстрира на диаграмата по Venn на фигура 1111, която показва, че само при 27 пациенти, всъщност имат покритие между субективната оценка с резултатите от тестуването.
Фигура 1 Покритие между субективната оценка с резултатите от тестуването
Фигура 1. Диаграма по Вен, илюстрираща връзката между разпределенията на докладваното обонятелно нарушение и добрите резултати от теста (по брой пациенти).
Тези данни ни показват, че има защо болшинството от болните с ринологична симптоматика да бъдат подлагани на обонятелно изследване – или за потвърждение на налично обонятелно разстройство, или за оценка на нормална функция, или за да се открие неосъзнат обонятелен дефицит. Лошата корелация между оплакванията на пациента и резултатите от обонятелното изследване се подкрепят и от други публикации свързани с изследвания, проведени сред специфични групи от пациенти със сину-назална патология (12, 13). Подобни проучвания, обаче не са били провеждани за по-широк спектър от заболявания.
3. РЕЗУЛТАТИ ОТ АЛЕРГИЧНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ – КОЖНИ ТЕСТОВЕ
Пациентите от групата на децата бяха изследвани алергологично в алергологичните кабинети на УМБАЛ „Александровска” и Военно медицинския институт, а тези от групата на възрастните – в алергологичен кабинет на УМБАЛ „Царица Йоанна”. Установиха се малки разлики в резултатите от кожните тестове сред трите подгрупи на възрастните пациентите. Алергичното тестуване показа че няма разлики, когато алергените бяха групирани на целогодишни (средно 87% от пациентите на всяка подгрупа бяха определени като позитивни към акари, котки, кучета и/или фунги) или сезонни (средно 84% от пациентите на всяка подгрупа бяха определени като позитивни към тревни и дървесни полени).
